Подорож лапароскопії, яка тепер досягла одиничного розрізу та роботизованої хірургії, почалася з наших пошуків шляхів зниження хірургічної захворюваності. 1 З тих пір, як було зроблено ці перші кроки, гінекологічна хірургія з використанням мінімально інвазивних методів продовжувала швидко змінюватися. Завдяки комп’ютеризованому дизайну та функціям безпеки, керованим мікрочіпом, лапароскопічні хірурги залежать від обладнання та повинні розуміти електромеханічні функції інструментів. У цьому постійно мінливому середовищі розуміння властивостей широко використовуваних хірургічних інструментів є критичним. Основне обладнання для будь-якої лапароскопічної процедури включає: ендоскоп, камеру, джерело світла, відеомонітор, інфлятор, троакар та хірургічні інструменти. Однак існує багато варіацій кожного з них.
Одноразовий чи багаторазовий?
Економічна ефективність одноразових інструментів порівняно з багаторазовими є темою дискусій. Вибір інструменту багатофакторний і залежить від функціональності, надійності та вартості. Тому в більшості лапароскопічних процедур використовується комбінація одноразових і багаторазових інструментів. Зазвичай використовуються одноразові троакари та ножиці, тоді як багаторазовими інструментами можуть бути захвати, коагуляційні шпателі/гачки та голковерти. Нижче описано найпоширеніші лапароскопічні інструменти.
матковий маніпулятор
Вони дозволяють позиціонувати матку та збільшують операційний простір. Є кілька маткових маніпуляторів на вибір - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi та Clearview® (Endopath). Деякі з них багаторазові, а деякі одноразові. Більшість поставляється з каналом для виконання кольорових труб; однак у деяких (таких як Hulka tenaculum і Pelosi) відсутній цей канал. Завдяки 210˚ Clearview має найбільший діапазон руху в площині спереду назад. Осі Hulka tenaculum, Spackman і Cohen прямі, що перешкоджає їхньому діапазону рухів і обмежує їх використання в складних лапароскопічних процедурах. 2
Малюнок 1. Гільзи або коміри троакарів різної текстури.
Вересова голка
Це спеціально розроблена голка з тупою, підпружиненою внутрішньою голкою та гострою зовнішньою голкою для досягнення пневмоперитонеуму під час проведення закритої лапароскопії. Він доступний в одноразовій та багаторазовій формі довжиною 12 або 15 см.
Більшість травм під час мінімально інвазивних процедур пов’язані з первинним введенням порту, що призводить до нерозв’язаних дебатів щодо переваг різних методів доступу (відкритого, закритого або прямого доступу). Немає доказів того, що будь-яка окрема техніка є кращою для запобігання серйозних судинних або вісцеральних ускладнень, хоча закритий доступ має вищий ризик невдачі. У недавньому Кокранівському огляді зроблено висновок, що прямий доступ до кровоносних судин має менший ризик травми порівняно з використанням голки Вересса. 3
Троакар/канюля
Вони використовуються для створення невеликих каналів через черевну стінку та доступні в різних текстурах (див. Малюнок 1). Одноразові та багаторазові троакари доступні в різних розмірах і мають такі спільні частини:
Гострий кінчик прорізає шлях доступу через черевну стінку, тоді як тупий кінчик розтягує тканини, щоб отримати доступ до черевної порожнини.
Гільза: робочий канал. Гільзу або комір троакара можна текстурувати на зовнішній поверхні троакара, щоб допомогти закріпити його на черевній стінці. Деякі мають внутрішній надувний балон і пластикове/гумове кільце на кінці для забезпечення фіксації.
Клапани: різні системи клапанів запобігають витоку троакара та дозволяють вводити інструменти.
Бічний порт: багато троакарів мають бічний порт, який можна використовувати для надування або випуску.
Лапароскопія
Телескопи, які використовуються в лапароскопії, мають різні розміри від 2 мм до 12 мм. Розмір 10мм є найбільш часто використовуваним розміром в гінекології. Подібно до гістероскопа, лапароскоп можна переглядати під 0˚, 30˚ або 45˚. У зоні косоокого зору лінія зору спрямована вбік від кріплення джерела світла. Телескоп 0˚ забезпечує вид спереду, що відповідає природному доступу, і йому віддають перевагу більшість гінекологів. Корисно, якщо є менш досвідчені помічники. Поворотний телескоп на 30˚ для розширення поля зору, підходить для складних ситуацій. Ендоскоп під кутом 45˚ корисний при лапароскопії з одним розрізом, але це рідко. Кожен лапароскоп має номер, вигравіруваний на окулярі, який позначає кут огляду.
Малюнок 2. Ряд захватів.
Розмір приладу
Найпоширеніший діаметр лапароскопічних інструментів становить 5 мм, але вони варіюються від 2-12 мм. Інструментальні стрижні з меншим діаметром (менше 5 мм) менш жорсткі, а тому більш гнучкі та менш крихкі, ніж більш широкі версії. Довжина стандартних інструментів становить від 34-37 см. Для пацієнтів із ожирінням або лапароскопії в одному місці корисні інструменти довжиною 45 см.
неенергетичне обладнання
Більшість лапароскопічних інструментів пропонують лише чотири ступені свободи руху: всередину/назовні, вгору/вниз, вліво/вправо та обертання. Крім того, деякі пристрої, які називаються шарнірно-обертовими інструментами, мають кути на своїх кінчиках, що особливо корисно для тріангуляції під час виконання лапароскопії з одним розрізом. 4
Захвати та ножиці зазвичай мають ізольовану оболонку, центральний робочий пристрій, ручку та можливість повертати робочий кінець.
Петельна ручка схожа на традиційну петлеву ручку на більшості голкотримачів, які використовуються у відкритій хірургії. Вони можуть бути на одній лінії або під кутом 90 градусів до робочої осі. Деякі ручки знаходяться між:
Пістолетна рукоятка дозволяє інтегрувати кілька функцій; і
Коаксіальна ручка знаходиться на осі інструменту.
Ручки мають різні типи тріскачок, які забезпечують механізм фіксації.
Зазвичай використовуються ножиці із загнутими кінчиками, схожі на ножиці Метценбаума. Більшість ендоскопічних ножиць також можна приєднати до електрохірургічних пристроїв. Ножиці випускаються з різними наконечниками.
Захватні щелепи (див. рис. 2) можуть бути односторонньої дії (одна нерухома щелепа і одна шарнірна) або подвійної дії (обидві щелепи шарнірні). Затискачі одинарної дії закриваються з більшою силою, що ідеально підходить для таких інструментів, як голковерти. Подвійна дія відкриває щелепи ширше, тому вони краще підходять як інструменти для препарування. Існує багато варіантів захватів із різними властивостями поверхні на внутрішній стороні губок залежно від цільового використання:
Травма: глибокі зубчасті або гострі для міцного захоплення.
Не травматичний: дрібні зубці для дбайливого поводження.
Подібним чином, лапароскопічна тенакула також доступна з одинарними та подвійними зубцями.
Існує кілька типів голковертів, і вибір значною мірою залежить від уподобань хірурга. Нижня щелепа або вигнута, або пряма. Вони зазвичай мають плоскі або дрібно зубчасті поверхні захоплення, які дозволяють їм захоплювати голки з усіх боків. Певні голкотримачі (так звані самовідновлювальні) мають куполоподібні поглиблення в губках, які автоматично спрямовують голку у вертикальну орієнтацію, що полегшує захоплення голки. Однак поглиблення може ускладнити це, якщо голку потрібно завантажити під косим кутом. Як згадувалося раніше, голковерти також мають різні типи ручок (наприклад, ручка для пальців, рукоятка долонею, рукоятка пістолета).
Фіброзні гвинти мають форму зонда зі штопорним наконечником. Їх часто використовують під час міомектомії.
Аспіраційний іригатор є багатофункціональним пристроєм. Більшість використовує рупорні клапани, але деякі використовують золотники. Іригаційні системи можуть працювати від різних механізмів, включаючи напірні мішки або насоси. Сальник, фаллопієві труби або кишку можна аспірувати за допомогою аспіраційного зонда, а прикріплену тканину необхідно обережно й обережно послабити.
Аспіраційна голка – це голка розміром 16/22, яка використовується для аспірації та введення рідин.
На вибір є два види вузлов’язальників: закриті та відкриті. Обидва мають свої плюси і мінуси.
енергетичний пристрій
Джерела енергії включають монополярне, біполярне, удосконалене біполярне, гармонічне, комбінуюче та шредерне обладнання. Монополярні пристрої зазвичай використовуються для розрізу вагінальної манжети під час абляції ендометріозу та лапароскопічної гістеректомії. Можна використовувати різні типи монополярних гачків і шпателів, і більшість ножиць мають насадки для кріплення монополярних електродів.
Біполярні пристрої містять безперервну форму хвилі електричного струму між щелепами, таким чином зменшуючи ймовірність пошкодження прилеглих тканин. Вони досягають ущільнення тканин і гемостазу за допомогою термічної коагуляції, хоча їм не вистачає ріжучої здатності. Класичним біполярним пристроєм є біполярні щипці Kleppinger. В даний час існує кілька типів біполярних пристроїв, багато з яких є грасперними формами. 5
Хірургічний розвиток енергетичних пристроїв, особливо з передовими біполярними можливостями, був у центрі експоненційного зростання лапароскопічної хірургії. Частково зростаюча популярність цих пристроїв пов’язана з тим, що зараз вони іноді використовуються у відкритій хірургії та навіть вагінальній хірургії. 6
Біполярні пристрої, такі як LigaSure™, Gyrus PKS™ та EnSeal®, забезпечують гемостаз у судинах до 7 мм. Вони забезпечують низьку напругу, мають зворотний зв'язок на основі імпедансу, щоб змінити доставлену енергію та регулювати температуру тканини нижче 100 градусів. Доставляється таким чином біполярна енергія денатурує колаген і еластин у стінці судини. Денатурована тканина, опозиція тканини та тиск ущільнюють стінку судини в процесі, який називається коагуляцією з’єднання. Ці пристрої зменшують поширення тепла, обвуглювання та прилипання порівняно зі звичайними біполярними інструментами. Однак деякі з цих пристроїв потребують спеціального електрохірургічного обладнання та є дорогими. 7
LigaSure (Covidien) забезпечує безперервну біполярну форму хвилі з вбудованим ріжучим механізмом. GyrusPK (Gyrus ACMI) забезпечує імпульсну біполярну форму хвилі, яка дозволяє охолоджувати тканину та кінчик пристрою під час фази вимкнення енергії, але не має можливості різання. Enseal (Ethicon) містить провідні частинки нанорозміру, які направляють енергію та контролюють температуру між щелепами. Як і LigaSure, він є багатофункціональним із I-Blade™ для розрізання запечатаної тканини.
Гармонічні пристрої мають у телефоні п’єзокристал, який перетворює електричну енергію в ультразвукову. Ця енергія передається до рухомих лопатей на кінчику інструмента, змушуючи їх вібрувати з частотою 55,000 Гц. Наконечник пристрою механічно зрізаний з деяким ступенем побічної термокоагуляції для гемостазу. Активний струм в тканині відсутній. Гармонічні пристрої мають перевагу в тому, що вони холодніші (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
